4 juli 2017

ALGORITME SLAAGT WAAR GENETICA EN HERSENONDERZOEK FAALDEN

ACCURATE VOORSPELLINGEN GEESTELIJKE GEZONDHEID BIEDEN NIEUWE MOGELIJKHEDEN VOOR PREVENTIE

WIE IS PROF. RONNY BRUFFAERTS?

• Licentiaat psychologie en psycho--analytisch psychotherapeut;
• Doctoreerde als klinisch psycholoog doctoreerde in het domein van de psychiatrie.
• Verbonden aan het Universitair Psychiatrisch Centrum en behoort tot de Onderzoeksgroep Psychiatrie van het Departement Neurowetenschappen van de KU Leuven.
• Deeltijds hoofddocent aan de Faculteit Geneeskunde van de KULeuven.
• Samen met prof. Koen Demyttenaere titularis van de Fortune Leerstoel (gefinancierd door de vzw Ga Voor Geluk en beheerd door de Koning Boudewijnstichting) die zich richt op suïcidepreventie aan de universiteit.

Prof. Ronny Bruffaerts gaf met populatie- en prevalentieonderzoek input voor de nota van Zorgnet-Icuro over een organisatie- en financierings­model voor psychologische zorg. Die gegevens verzamelt prof. Bruffaerts op een systematische wijze, onder meer bij universiteitsstudenten. Met spectaculaire resultaten: het blijkt namelijk mogelijk om op basis van data en een complex statistisch algoritme accuraat voorspellingen te maken over het risico op psychische aandoeningen. “We staan pas aan het begin, maar nu al is duidelijk dat dit verreikende gevolgen zal hebben voor de geestelijke gezondheidszorg.”

Prof. Ronny Bruffaerts: Sterk aan de nota van Zorgnet-Icuro is onder meer dat die vertrekt vanuit een populatiebenadering. Dat is vrij nieuw. Doorgaans vertrekken nota’s vanuit de situatie de we kennen: het zorgaanbod zoals het is in onze regio. Maar daarvan weten we dat we relatief veel en lange opnames hebben en dat er veel psychiatrische bedden zijn. We weten echter ook dat veel personen die hulp nodig hebben niet de weg vinden naar de hulpverlening. In plaats dus van uit te gaan van de situatie zoals ze is, moeten we ook de personen includeren die we tot nu toe missen. Daarom ben ik twintig jaar geleden begonnen met epidemiologisch populatieonderzoek. Op basis daarvan kunnen we bepalen hoe vaak psychische problemen voorkomen op het niveau van een algemene populatie, hoeveel van die personen effectief hulp vinden en of de personen die in behandeling zijn de juiste personen zijn. Dergelijke gegevens kunnen een hefboom vormen voor een beleid dat denkt in termen van duurzaamheid.

Krijgt wie dat nodig heeft vandaag de juiste zorg en behandeling? Dat is niet altijd zo. Te lang hebben we gefocust op de personen die de weg vonden naar behandeling. Maar er blijken méér personen met noden te zijn die we niet bereiken en die niet in behandeling komen. Zo blijft bijvoorbeeld één derde van de personen die suïcidaal zijn onder de radar. Gemiddeld duurt het tien tot twaalf jaar voor iemand met een probleem hulp zoekt in de geestelijke gezondheidszorg. We weten dat psychische problemen vaak rond de leeftijd van 21 jaar ontstaan. Gemiddeld gezien komen personen met psychische problemen dus pas op hun 31^ste voor het eerst op consultatie. In die tussentijd van tien jaar zijn hun problemen alleen groter en complexer geworden. We moeten daarom proberen om er veel sneller bij te zijn, zodat we veel lijden kunnen voorkomen.

U doet aan de KU Leuven sinds enkele jaren een systematische screening van studenten. Hoe gaat dat en wat leert u hieruit?
In alle onderzoeken naar risicofactoren voor geestelijke gezondheid komt één constante telkens terug: de jonge leeftijd. De leeftijd van 18 tot 24 jaar is dé risicoleeftijd. Dat is precies de leeftijdsgroep van de studenten. Daarom zijn we begonnen met een geïnformatiseerd systeem om de epidemiologie van psychische problemen en de evolutie ervan bij die doelgroep te bekijken. Jaar na jaar volgen we de studenten op. Zo zien we bijvoorbeeld dat een student tijdens zijn eerste jaar niet suïcidaal was, tijdens zijn tweede jaar evenmin en tijdens zijn derde jaar plots wel suïcidaliteit gaat ontwikkelen. Ons opzet stelt ons in staat om longitudinaal en prospectief onderzoek te doen naar welke studenten een hogere kans maken om een psychisch probleem te gaan ontwikkelen. Hierover hebben we onderzoek gevoerd op drie domeinen: suïcidaliteit, depressie en verslaving aan alcohol. Glenn Kiekens zal in zijn doctoraat eenzelfde focus leggen op zelfbeschadigend gedrag. Voor een dergelijk onderzoek met een voorspellende waarde heb je niet alleen complexe statistische modellen nodig, maar ook doctoraatsstudenten en heel veel data.

In 2012 hebben we (in samenwerking met het Studentengezondheidscentrum van de KU Leuven) voor het eerst alle eerste­jaarsstudenten van 18 jaar een geautomatiseerde vragenlijst op pc laten invullen. Het jaar daarop herhaalden we de vragenlijst bij die groep en voegden we ook de nieuwe eerstejaarsstudenten van 18 jaar erbij. Zo kunnen we de studenten jaar na jaar blijven opvolgen en wordt de onderzoekspopulatie steeds groter. Momenteel volgen we ongeveer 11.000 à 12.000 studenten. De data­base is nu groot genoeg om voorspellende statistische modellen te ontwikkelen. En wat blijkt? Nieuwe suïcidaliteit kunnen we heel accuraat voorspellen, depressie ook en alcoholverslaving evenzeer. De foutenmarge is klein.

Hoe accuraat is ‘heel accuraat’?
We werken met complexe statistische modellen en onderzoeken de mate van waarschijnlijkheid dat iemand binnen één of twee jaar een psychisch probleem ontwikkelt. In zijn doctoraatsonderzoek vond Philippe Mortier dat 67% van de studenten die suïcidaliteit ontwikkelt tijdens de studentenjaren uit de 10% hoogste scores uit onze test kwam. Dat betekent dat er aan de universiteit in Leuven 250 studenten risicovol zijn om suïcidaliteit te ontwikkelen. We hoeven dus geen grote preventiecampagnes te ontwikkelen voor alle studenten, maar kunnen onze scope vernauwen tot 250 jongeren met een hoog risico. In hetzelfde doctoraat hebben we dezelfde oefening gemaakt voor persistente of aanhoudende suïcidaliteit en hebben ook daarvoor modellen gevonden: onze predictieve modellen zijn dermate accuraat dat we in staat zijn te zeggen dat er ongeveer 80 studenten persistente suïcidaliteit hebben. Het zogenaamde concentration-of-risk model dat we hanteren, kunnen we ook omvormen tot een algoritme op het niveau van een klinische setting. Met de juiste algoritmes kunnen we beter voorspellen bij wie zich problemen zullen voordoen en of die problemen chronisch zullen zijn. Dat is gepersonaliseerde geneeskunde in de geestelijke gezondheidszorg of personalised mental health.

Wat gebeurt er vandaag met de resultaten?
Uiteraard publiceren we onze onderzoeksbevindingen in internationale wetenschappelijke vakbladen. We zouden graag verder gaan en er een klinische vertaling van maken, maar onze wetgeving en de Privacycommissie laten dat maar moeilijk toe. Er is immers een scheiding tussen wetenschappelijk onderzoek en klinische interventie; het is niet vanzelfsprekend om onderzoeksimplicaties linea recta te vertalen naar klinische toepassingen.

Wat dan met de studenten die risico lopen? Hebben die niet het recht om te weten?
De studenten at risk krijgen een geauto­matiseerde mail met feedback en het advies om een huisarts of een andere hulpverlener te contacteren. Een jaar later vragen we die studenten ook of ze dat advies hebben opgevolgd en of ze de e-mail behulpzaam vonden. 7 tot 8% van die studenten heeft effectief hulp gezocht. Het lijkt weinig, maar dat zijn jongvolwassenen die anders allicht niet de stap naar de hulpverlening zouden hebben gezet. Natuurlijk zouden we graag verder gaan. We onderzoeken een aantal pistes hiervoor. De toekomst van de gezondheidszorg ligt hoe dan ook in meer preventie. De methoden zijn er, de mogelijkheden zijn er, maar het kader om die innovaties te kunnen implementeren ontbreekt nog.

Schrikken die studenten als ze die geauto­matiseerde mail krijgen? Of beseffen de meesten vooraf ook wel dat er iets aan de hand is?
De meesten schrikken allicht niet echt, al heb je ook wel personen die erover verwonderd zijn hoe slecht het wel met hen gaat. Als mens zijn we allemaal goed in het verleggen van grenzen, ook al weten we dat dit niet steeds goed is of al weten we dat we over onze grens gaan. Het is vaak pas achteraf, als we er op worden gewezen, dat er een opening ontstaat om erover na te denken en te spreken.

Als u erin slaagt om depressie, verslaving en suïcidaliteit één of twee jaar vooraf te voorspellen, dan lijkt het me een koud kunstje om ook agressie en gewelddadig gedrag te voorspellen?
Dat is een goede vraag, maar het is veel te vroeg om die te beantwoorden. We staan aan het begin van een nieuw te ontginnen gebied. Statistische algoritmes blijken een veel sterkere voorspelbaarheid te hebben dan alles wat we voordien hebben geprobeerd. De genetica noch het hersenonderzoek zijn erin geslaagd zulke accurate voorspellingen te maken als het gaat over suïcidaliteit, depressie of alcohol­verslaving. Met complexe algoritmes wordt dat nu wel stilaan mogelijk. Die mogelijkheid attendeert ons wel op een nieuw ethisch vraagstuk.

We betreden een nieuw terrein. Weten dat iemand tussen vandaag en een jaar suïcidaal wordt is één ding, ermee omgaan is nog iets anders. En als we kunnen voorspellen dat iemand over zes maanden extreem agressief wordt: wat doen we daar dan mee? Ken je de film Minority Report van Steven Spielberg met Tom Cruise? Daarin worden toekomstige moordenaars gearresteerd nog voor ze de moord hebben gepleegd en in een permanente slaapstatus gebracht. Stel je voor dat het zover komt. Al is er een groot verschil tussen depressie en suïcidaliteit enerzijds en extreem geweld anderzijds. Extreem geweld is met name erg heterogeen van karakter, terwijl suïcidaliteit en depressie veeleer homogeen zijn.

Het algoritme is heel complex. Betekent dat ook dat de studenten een hele waslijst aan vragen voorgeschoteld krijgen?
Neen. Er is wel een uitgebreide vragenlijst op de achtergrond, maar niet elke student krijgt alle vragen. Afhankelijk van eerdere antwoorden worden de volgende vragen gekozen. Alles verloopt geautomatiseerd. Gemiddeld duurt het invullen ervan 22 minuten. En op basis daarvan kan je heel veel voorspellen. Dat stemt toch tot nadenken.

Bent u zelf voorstander van meer mogelijkheden en een soepeler ethisch kader? Of moeten andere personen, met name ethici, hierover beslissen?
Dat is een hele moeilijke vraag. We kunnen natuurlijk levens redden hiermee. Maar we hebben inderdaad dat ethisch kader nodig. Dat is niet mijn terrein. Ethische reflectie is noodzakelijk. Want als we de deur helemaal openzetten, tja, dan kunnen we over afzienbare tijd inderdaad ook agressie voorspellen. We moeten tijd nemen om hierover grondig na te denken en een gefundeerde mening te vormen. Dat maakt het zo dubbel: enerzijds wil ik zo snel mogelijk een doorbraak in de preventie, anderzijds is ethische reflectie nodig. Het zijn nieuwe vraagstukken, omdat de kennis die we nu aanboren helemaal nieuw is.

Wij zijn heel vooruitstrevend met dit onderzoek, maar we staan niet alleen. Collega’s aan Harvard zijn er dit jaar op eenzelfde manier in geslaagd om heel accuraat suïcide met effectief overlijden te voorspellen bij soldaten die naar het front gaan. Zij zitten met dezelfde ethische vragen. Wat doe je als je weet dat iemand 95% kans maakt om binnen de zes maanden zelfmoord te plegen en als die persoon daarover niet wil praten? Ik ontmoet mijn collega’s in Harvard over enkele weken. Dat ethische kader zal zeker ook ter sprake komen.

Het populatieonderzoek aan de universiteit verloopt anoniem. Maar u geeft ook les aan die studenten. Ontmoet u soms iemand van wie u vermoedt: ja, het zou weleens kunnen dat hij of zij tot de hoogste risicogroep behoort?
Mijn contacten met studenten zijn te vluchtig om zomaar die inschatting te maken. Bovendien kán je ook niet aan iemands gezicht aflezen of hij/zij suïcidaal is of depressief. Wat wel gebeurt, is dat studenten die ergens mee zitten met mij komen praten. En wat me vooral opvalt: studenten weten veel te weinig over geestelijke gezondheid. Ja, zelfs studenten geneeskunde. Wij zouden veel meer moeten informeren. Mental health literacy is noodzakelijk voor een betere geestelijke gezondheidszorg. De leek heeft wel tien manieren om een pijntje aan zijn ellenboog te beschrijven, maar velen ontbreekt het aan woorden voor mentale of psychische pijn. Men weet ook niet altijd wat het is. Kennis over geestelijke gezondheid is de eerste stap, erover kunnen praten en er een woordenschat voor hebben een volgende. Als derde stap moeten personen beseffen dat hulp mogelijk is.

De voorspelbaarheid zal grote gevolgen hebben voor de organisatie van de geestelijke gezondheidszorg?
Het grote voordeel is dat we het beleid kunnen enten op gegevens uit de populatie. Ik heb al contact gehad met het kabinet van minister Vandeurzen en met het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid, die ook die weg op willen. Dat zal ongetwijfeld verschuivingen in budgetten met zich meebrengen. Vandaag zitten we nog in de geestelijke gezondheidszorg old school, met lange opnames en veel psychiatrische bedden. De eerste keer dat het begrip ‘preventie’ genoemd werd in een beleidstekst over geestelijke gezondheidszorg was in 1997. Je hoort het goed: 1997. Het eerste academische verslag waarin wordt gesproken over een te groot beddenhuis dateert van 1989. Twintig jaar later zijn we eindelijk begonnen met het afbouwen van bedden. Toch pleit ik er niet voor om nu erg snel te gaan. Te abrupte veranderingen zijn nooit goed. Je kunt het oude niet afbouwen zonder eerst het nieuwe op te bouwen. In Amerika hebben ze dat veertig jaar geleden wel gedaan, met veel daklozen en overvolle gevangenissen tot gevolg. De ommezwaai die we nodig hebben, moet doordacht worden gepland en uitgevoerd. Ik geloof in stapsgewijze veranderingen, niet in revoluties.

TEKST: FILIP DECRUYNAERE • BEELD: JAN LOCUS