PSYCHOLOGISCHE ZORG IN DE EERSTE LIJN

"We zullen heel wat mensen weer op weg krijgen, met meer veerkracht"

Oktober 2021

Het is een mijlpaal in de hervorming van de geestelijke gezondheidszorg: de overeenkomst over de terugbetaling van psychologische functies in de eerste lijn. Dit kan de hele samenleving gezonder maken en mentale gezondheid eindelijk ‘normaliseren’, vertellen professor Philippe Delespaul, hoogleraar Innovatie in de Geestelijke gezondheidszorg aan Maastricht University, en Yves Wuyts, stafmedewerker bij Zorgnet-Icuro.

Waarom is deze nieuwe conventie zo’n belangrijke mijlpaal? 

Philippe Delespaul: “In 2010 was er al een belangrijke stap gezet, met artikel 107. Daardoor werden heel wat residentiële bedden in de geestelijke gezondheidszorg omgezet naar ambulante zorg. Maar over de financiering van de te behandelen noden in de maatschappij was te weinig nagedacht. Er is tien jaar hervormd in een klassieke structuur, waarbij mensen hun bezoek aan de psycholoog zelf moesten blijven betalen. Nu is er een helder, democratisch systeem met een billijke terugbetaling en een beperkte eigen bijdrage (11 euro per individuele sessie en 2,5 euro per groepssessie, red). Bij reële zorgbehoeftes is er slechts een minimale financiële drempel voor de meeste mensen. Maar tegelijk moeten mensen ook afwegen of hun nood van die aard is dat ze 11 euro per uur willen betalen voor hulp.”

Yves Wuyts: “Ik denk dat we met het huidige budget van 150 miljoen euro per jaar toch ambitieus mogen zijn: hiermee kunnen we per jaar psychologische zorg bieden aan 250.000 nieuwe patiënten. Met een beperkt aantal sessies, weliswaar. Maar we zullen wel heel wat mensen weer op weg krijgen, met meer veerkracht. En door hen snel te helpen, kunnen we in heel wat gevallen vermijden dat hun situatie veel ernstiger wordt.”

Yves Wuyts: “De meeste mensen weten intussen dat het belangrijk is om minder zout en vet te eten en genoeg te bewegen om hart- en vaatziekten te voorkomen. Bij geestelijke gezondheid hebben we een gelijkaardige bewustwording nodig.”

In plaats van enkel te focussen op ernstige psychische problemen is er nu meer ruimte voor preventie? 

Yves Wuyts: “Er is in deze conventie veel aandacht voor interventies van korte duur en lage intensiteit. Bij die interventies, voornamelijk in groep, zal veel focus worden gelegd op veerkracht en hoe je die kunt versterken. Iedereen wordt geconfronteerd met tegenslagen, zoals een overlijden, scheiding of ontslag. Het is belangrijk om te leren hoe je daar als persoon leert mee om te gaan en hoe je weer on track raakt. Op jaarbasis hebben volwassenen recht op acht individuele sessies of vijf groepssessies. Het is dus zeker niet de bedoeling om mensen voor de rest van hun leven in therapie te houden, of om naar een Amerikaans systeem te gaan waar iedereen zijn eigen ‘huispsychiater’ heeft.” 

Philippe Delespaul: “We moeten inderdaad vermijden dat mensen in oneindige therapie belanden, dat is een grote valkuil. Daarom is de focus op die eerste lijn en mentale weerbaarheid heel belangrijk. Nu heb je heel wat mensen die een lichte depressie krijgen, maar niet goed reageren op de hulp in de eerste lijn, en zo verder evolueren naar de tweede en zelfs derde lijn. Hun hopeloosheid neemt toe en hun opties nemen af. Zo eindigt hun wanhoop bij een euthanasie-aanvraag. We moeten mensen niet afhankelijk maken van zorg, maar hen veeleer leren om met hun stemmingen en tegenslagen om te gaan. Af en toe hebben ze recht op een aantal psychologische sessies om te ‘recalibreren’, waarna ze opnieuw versterkt aan de slag kunnen.”

“Beschouw het als een jaarlijkse strippenkaart die mensen krijgen: een aantal sessies psychologische hulp die je kiest in te zetten wanneer je door een zware periode gaat”

Het uitgangspunt van deze hervorming is de public mental health-benadering. Leg eens uit.

Yves Wuyts “In de traditionele geestelijke gezondheidszorg heeft de hulpverlener quasi uitsluitend oog voor zijn patiënt of cliënt. Maar als we door die public mental health-bril kijken, dan kijk je naar de baten voor de volledige populatie. Het onderliggende idee wordt vaak omschreven als de quindruple aim: 1. de zorg voor het individu, 2. de bijdrage voor de hele bevolking, 3. het kostenplaatje, 4. het welzijn van de hulpverlener en 5. de sociale rechtvaardigheid. Het is dus een globale oefening. Hoe kunnen we het beschikbare budget – in dit geval 150 miljoen euro extra geld – zo goed mogelijk inzetten, voor al die perspectieven.” 

Philippe Delespaul: “Ook het concept van normalisering is heel belangrijk: we moeten geestelijke gezondheidszorg ‘gewoon’ maken. Daarbij is het belangrijk om niet enkel te focussen op de medische kant, maar ook op het maatschappelijke. Stel dat iemand lijdt aan depressie. Dat wordt doorgaans enkel behandeld met psychotherapie en/of antidepressiva. Maar er is veel méér dat kan helpen: werken aan eenzaamheid, een baan zoeken, vrijwilligerswerk… Er is een heel gamma aan mogelijke interventies, bovenop het medische verhaal. Bij public mental health neem je al die mogelijkheden mee, bij lichte én ernstige psychische problemen.”

Philippe Delespaul: “We moeten mensen niet afhankelijk maken van zorg, maar hen veeleer leren om met hun stemmingen en tegenslagen om te gaan.”

Groepsinterventies krijgen ook een belangrijkere rol. Waarom zijn die zo belangrijk?

Philippe Delespaul: “Het is vooral belangrijk om het aanbod te diversifiëren. Traditioneel zijn psychologen het vooral gewend om individuele therapie te geven. Dat is natuurlijk heel duur: therapeuten zijn schaars en ze kunnen maar één cliënt per uur helpen. Groepsinterventies en e-health zijn op dat vlak interessanter. Maar het is zeker niet louter een financieel verhaal. Ook inhoudelijk zijn groepsinterventies een interessante optie. Het helpt mensen om lotgenoten te ontmoeten: ze voelen dat ze niet alleen staan met hun problemen en ze kunnen leren hoe ervaringsdeskundigen met hun problemen omgaan.”

Yves Wuyts: “Het gaat inderdaad verder dan een louter economisch verhaal. De kernvraag moet zijn: welke interventie zet je in voor wie? Voor heel wat mensen is het inderdaad heel zinvol om gelijkgezinden te ontmoeten en te leren van hun persoonlijke groei. Bovendien kan het ook normaliserend werken. Want dit gaat bijvoorbeeld ook om groepssessies over stress of slaaphygiëne. En die kunnen gewoon doorgaan in een buurthuis of cultureel centrum. Dat neemt heel veel drempels weg, waardoor meer mensen zich aangesproken zullen voelen. En nee, dat hoeven uiteraard niet allemaal mensen te zijn met psychologische problemen. Iedereen heeft er baat bij om aan zijn mentale veerkracht te werken.”

Dit nieuwe systeem wordt georganiseerd op lokaal niveau, vanuit eerstelijnsnetwerken. Vanwaar die keuze? 

Philippe Delespaul: “Hoe kleiner de schaal waarop je werkt, hoe meer vertrouwen er ontstaat om samen te werken en elkaar te helpen. Dat speelt alleen maar in het voordeel van de cliënt. Stel dat er een complexe aanmelding komt: een jongen met autisme en een mentale beperking, die bovendien middelen gebruikt. Het traditionele probleem in de zorg is dat iedereen selecteert op zijn eigen specialisatie. De meeste professionals zullen zo’n aanmelding dus niet aanvaarden, omdat ze maar een deel van het antwoord in huis hebben. Maar het doel van een netwerk is dat je collega’s wordt en elkaar helpt. Cocreatie is zeer belangrijk, het liefst dicht bij de leefwereld van die cliënt zelf. Zo kan die jongen bijvoorbeeld ook naar een sportclub – die goed ondersteund wordt door verschillende professionals – in plaats van enkel een dagcentrum autisme.”

“Hoe nu op een conceptuele manier is nagedacht over de geestelijke gezondheidszorg, dat is ons in geen enkel ander land voorgedaan”

Yves Wuyts: “Deze conventie legt ook een duidelijke link met de eerstelijnszones, wat een goede zaak is. Want zo treedt je uit het hokje van de geestelijke gezondheidszorg. Iedereen kan zijn steentje bijdragen: de psycholoog, huisarts, apotheker, maatschappelijk werker van het CAW, medewerker van het CLB, enzovoort.”

Er zal ook geen verplichte doorverwijzing meer nodig zijn: mensen kunnen rechtstreeks psychologische hulp krijgen. Verlaagt dat de drempel nog?

Philippe Delespaul: “Daarmee neem je een filter weg, wat zeker een goede zaak is. Zo vermijd je dat problemen groter gemaakt worden dan ze zijn, wat in de geestelijke gezondheidszorg een heikel punt is. Alleen moet de sector afstappen van de ‘standaardproducten’, zoals 80 sessies psychotherapie. Dan krijg je vreselijk lange wachtlijsten. Er zijn alternatieve producten nodig. Beschouw het als een jaarlijkse strippenkaart die mensen krijgen: je kiest zelf wanneer je een aantal sessies psychologische hulp wil inzetten wanneer je door een zware periode gaat. Professionals moeten ook zo gaan denken en gepaste antwoorden ontwikkelen. Hoe afhankelijkheid van zorg afneemt en autonomie en weerbaarheid kunnen groeien.”

Yves Wuyts: “Een extra voordeel is dat de eerstelijnspsychologische zorg ook uit de medische wereld wordt getrokken, omdat mensen er op eigen initiatief een beroep op kunnen doen. Ook een maatschappelijk werker van het OCMW of een medewerker van Kind en Gezin kunnen iemand adviseren om hulp te zoeken.”

Welke positieve effecten verwachten jullie de komende jaren?

Philippe Delespaul: “Dit is een pilootproject: we hebben dus twee jaar om hier iets van te maken. Het is in elk geval een stap naar meer lokale en regionale zorg, wat zeker positief is. Al mogen we niet naïef zijn: om de geestelijke gezondheid van alle burgers te verzorgen, zal nog meer maatschappelijke investering nodig zijn. De Wereldgezondheidsorganisatie stelt dat een land ongeveer 10% van zijn BNP zou moeten investeren in gezondheidszorg, en 10% daarvan in geestelijke gezondheidszorg. Voor de somatische zorg halen we dat, maar voor de GGZ zijn we er nog lang niet. Er moet dus nog een maatschappelijke discussie gevoerd worden. Niet enkel over het loon van psychologen, maar vooral over de publieke gezondheid.”

Yves Wuyts: “In de somatische zorg is er nu al veel meer bewustzijn over het nut van preventie. De meeste mensen weten intussen dat het belangrijk is om minder zout en vet te eten en genoeg te bewegen om hart- en vaatziekten te voorkomen. Bij geestelijke gezondheid hebben we een gelijkaardige bewustwording nodig. Zodat iedereen weet wat hij kan doen om zijn mentale gezondheid op peil te houden. Als turnster Simone Biles zich op de Olympische Spelen terugtrekt omdat ze het mentaal te zwaar heeft, kijken velen daarvan op. Terwijl we dat logisch zouden moeten vinden, net als bij lichamelijke blessures.” 

“Als ik in de media lees dat iedereen naar de psycholoog kan voor elf euro per sessie, dan vrees ik dat er valse verwachtingen gecreëerd zijn”

Philippe Delespaul: “Maar ik vind dat we op dat vlak al vrij ver staan in België: publieke figuren durven openlijk over mentale problemen te praten. En een campagne als ‘Te Gek!?’ draagt daar ook enorm aan bij. Daar mogen we ongelofelijk fier op zijn. Zeker als ik vergelijk met Nederland, waar het haast onmogelijk is om publiek te praten over zulke zaken.”

Yves Wuyts: “Eigenlijk spelen we nu een voortrekkersrol voor de hele gezondheidszorg, met het public mental health-verhaal. We krijgen een ruim budget en we moeten dus volop onze kans grijpen. Al is er natuurlijk nog heel wat werk om alles concreet te realiseren. Als ik dan in de media lees dat iedereen naar de psycholoog kan voor 11 euro per sessie, dan vrees ik dat er valse verwachtingen gecreëerd zijn. Ik ben zeer hoopvol dat we veel kunnen veranderen, maar enig realisme is natuurlijk wel op zijn plaats.”

Philippe Delespaul: “Er wordt vaak gezegd dat België een heel ingewikkeld land is, met complexe structuren. Maar hoe nu op een conceptuele manier is nagedacht over de geestelijke gezondheidszorg, dat is ons in geen enkel ander land voorgedaan. Daar mogen we dus best fier op zijn.”

 

TEKST: STEFANIE VAN DEN BROECK • BEELD: JAN LOCUS & MIEKE VASSEUR


“Door in netwerken te denken, wordt hulp meer gespreid en toegankelijk, dichtbij de mensen zelf”

Om de overeenkomst rond psychologische zorg op de eerste lijn in goede banen te leiden, wordt een beroep gedaan op de netwerken geestelijke gezondheid. Twee netwerkcoördinatoren geven tekst en uitleg: professor Marina Danckaerts (YUNECO – Netwerk kinderen en jongeren – Vlaams Brabant) en David Dol (RELING – Netwerk volwassenen in Limburg).

Jullie staan voor een grote uitdaging. Hoe kijken jullie naar deze ommekeer in de eerstelijnspsychologische zorg?

Marina Danckaerts: “Ik ben er uiteraard heel gelukkig mee. Als ik kijk naar mijn eigen doelgroep – kinderen en jongeren – dan ben ik vooral blij dat er is gekozen voor een public health-benadering. Omdat we weten dat zeer veel psychische moeilijkheden beginnen in de kindertijd, is het héél goed dat er nu ook extra wordt gefocust op die doelgroep, inclusief disproportioneel iets meer middelen. We kunnen niet genoeg benadrukken hoe belangrijk het is om zo vroeg mogelijk in de ontwikkeling te beginnen met psychologische hulp. Negatieve levenservaringen en risico’s bouwen cumulatief op vanaf de vroege kindertijd en nu kunnen we erop inzetten om eventuele trauma’s te voorkomen of tenminste snel aan te pakken. En door de extra middelen en mankracht zal de hulp ook veel sneller, goedkoper en laagdrempeliger zijn, én bovendien dichtbij de mensen zelf. Nu moet je vaak geluk hebben dat er in je buurt een psycholoog woont, die bovendien ook nog betaalbaar is. Dat wordt voortaan heel anders, waardoor we de geestelijke gezondheid meer gelijkwaardig gespreid in de bevolking kunnen verbeteren.”

“Het is een belangrijke rol van de netwerken om nauwlettend toe te kijken dat de hele regio bediend wordt, en niet enkel de grote steden”

David Dol: “Het belangrijkste doel is inderdaad betaalbare psychologische zorg voor mensen met lichte tot matig ernstige problemen. Tot voor kort konden zij enkel op eigen beweging bij de privé-psycholoog terecht zonder terugbetaling, nu wordt dit ingekanteld in de samenwerking binnen de eerste lijn. Daarom zijn de netwerken geestelijke gezondheid zo cruciaal: we moeten met alle partners heel goede afspraken maken. Wie doet wat? Welke mensen kunnen met hun problemen waar terecht? Hoe bied je toegang tot de tweede of derde lijn, als dat nodig is? Deze nieuwe functie moet ingebouwd worden in het totale systeem: het is niet de bedoeling dat er een nieuwe silo ontstaat, met allerlei aparte regels.”

Wat is het belangrijkste voordeel van de netwerken?

Marina Danckaerts: “De netwerken zullen – in nauwe samenspraak met de eerstelijnszones en daarbinnen de psychologenkringen – moeten detecteren waar de grootste noden zijn: de ene buurt zal bijvoorbeeld meer of andere groepsprogramma’s nodig hebben dan de andere. Overal in de regio moet psychologische hulp meer toegankelijk worden, dat mag niet afhangen van privé-initiatief. Het is een belangrijke rol van de netwerken om nauwlettend toe te kijken dat de hele regio bediend wordt, en niet – zoals nu vaak het geval is – enkel de grote steden. Bovendien kun je binnen het netwerk heel veel knowhow aanboren, vooral ook via het aanbod van groepsprogramma’s. Bij kinderen en jongeren bestaan er bijvoorbeeld al verschillende evidence based groepsprogramma’s voor tal van problematieken, zoals ADHD, angst of gedragsproblemen. Niet elke psycholoog is daar uiteraard mee vertrouwd. Maar het is een rol van de netwerken om mensen te vinden die bereid zijn om hun deskundigheid beschikbaar te stellen voor grote regio’s en/of de kennis en vaardigheden ter beschikking te stellen van andere zorgverleners dicht bij de noden, in scholen of Huizen van het Kind bijvoorbeeld.”

Marina Danckaerts: “Nu moet je vaak geluk hebben dat er in je buurt een psycholoog woont, die bovendien ook nog betaalbaar is. Dat wordt voortaan heel anders.”

Hoever staan jullie binnen jullie netwerk om alle partners op één lijn te krijgen?

David Dol: “Ik vang toch op dat iedereen blij is met de bijkomende middelen én met het feit dat er nu ook wordt geïnvesteerd in psychologische hulp bij lichte en matige problemen. We weten dat preventie en snelle interventie cruciaal zijn om te voorkomen dat er ernstige problemen ontstaan. Over het algemeen is er dus groot enthousiasme, al leven er ook nog veel vragen. Wat zal de impact van dit nieuwe element op het totale systeem zijn, bijvoorbeeld. Er is dus nog veel overleg nodig, de komende maanden.”

Marina Danckaerts: “Ook bij ons zijn de gesprekken nog heel pril, maar ik merk inderdaad dat veel mensen goesting hebben om erover na te denken. Al zien we toch ook de ‘klassieke’ reflex bij psychologen en organisaties: ‘welke aspecten van dit plan kan ik in mijn voortuin laten landen?’ Het is dus heel belangrijk dat we vanuit de netwerken goed toezien dat er altijd op populatieniveau wordt gedacht. Maar er is zeker nog veel werk.”

David Dol: “Als netwerk moeten we nu goede overeenkomsten sluiten met de overheid, de eerstelijnszones en klinisch psychologen en orthopedagogen.”

Wat zijn volgens jullie nog de grootste uitdagingen?

Marina Danckaerts: “Het regioplan leggen is de eerste grote uitdaging – in eerste instantie is dat een eenvoudige reken-
som: de mankracht en middelen correct verdelen over de regio, maar bijvoorbeeld ook een verdeling maken tussen groepsaanbod en individueel aanbod. Vervolgens moeten we in de eerstelijnszones luisteren naar de grootste noden en onze kennis inbrengen over de problematieken waarop we het meest impact kunnen hebben. Daarna wordt het een kwestie van de juiste mensen op de juiste plek krijgen. Als er in een bepaalde regio bijvoorbeeld al te veel psychologen in de conventie werken, kunnen we dan geïnteresseerden overtuigen om outreachend te werken in een andere, minder goed bedeelde regio? Het grootste knelpunt lijkt me de vraag om altijd binnen de één tot vier werken hulp op te starten. Dat is zeker het ideale scenario, maar zelfs mét deze nieuwe middelen zal er nog steeds een tekort zijn aan ambulante hulp.”

“Over het algemeen is er groot enthousiasme, al leven er ook nog veel vragen”

David Dol: “Als netwerk moeten we nu goede overeenkomsten sluiten met de overheid, de eerstelijnszones en klinisch psychologen en orthopedagogen. En er moet over bepaalde aspecten van de conventie nog wel wat duidelijkheid komen. Hoe zullen de contracten voor de geconventioneerde psychologen er bijvoorbeeld uitzien? En wat met transitiemaatregelen voor wie nu al als geconventioneerde eerstelijnspsycholoog aan de slag is? De spelregels moeten eerst heel duidelijk afgebakend worden. En dan kun je inderdaad beginnen te puzzelen: hoe verdeel je het budget over de regio, tussen de eerstelijnspsychologische zorg en gespecialiseerde psychologische zorg, tussen de therapeuten… We moeten ook samenwerken met relatief nieuwe partners, zoals de zorgraden en psychologenkringen: dat zal een frisse wind door de netwerken jagen, maar we moeten natuurlijk ook nog vertrouwen opbouwen. Maar ik ben ervan overtuigd dat het goedkomt!”

 

TEKST: STEFANIE VAN DEN BROECK • BEELD: JAN LOCUS