11/02/2018
Ethiek en zingeving Geestelijke gezondheidszorg

Kiezen voor dialoog

11 februari 2018

ETHISCHE HANDVATTEN VOOR PROCEDURE GEDWONGEN OPNAME BIJ VERSLAVING

KIEZEN VOOR DIALOOG


ETHIEK IN DE PSYCHIATRIE

Dr. Marie Nicolini is als psychiater afgestudeerd aan de KU Leuven. Ze heeft ook een master in de bio-ethiek. Op dit ogenblik voert ze onderzoek naar ethiek in de psychiatrie aan de universiteit van Georgetown in Washington DC.

Samen met prof. Chris Gastmans en prof. Joris Vandenberghe boog ze zich over gedwongen opname van mensen met een verslaving. Dat leidde tot de publicatie ‘Substance use disorder and compulsory commitment to care: a care-ethical decision-making framework’ (Scandina­vian Journal of Caring Sciences, 2017).


Is het medisch, ethisch en juridisch verantwoord om patiënten met een verslaving gedwongen in de psychiatrie op te nemen? Dr. Marie Nicolini pleit alvast voor de nodige voorzichtigheid en een ethische procedure met veel aandacht voor de beleving van de patiënt, voor dialoog en voor de menselijke waardigheid.

Dr. Marie Nicolini: “Over gedwongen opname bij verslaving bestaat geen consensus, medisch noch ethisch. Het blijft internationaal een controversieel thema. Met een gedwongen opname schend je hoe dan ook de mensenrechten, maar bij een verslaving zit je nog meer in de grijze zone, omdat de beslissingsbekwaamheid van die mensen niet volledig aangetast is. Misschien ontbreekt het hen wel aan inzicht, maar je kunt niet beweren dat ze geen realiteitszin hebben. Ook juridisch kan je hierbij vragen stellen. Zeker omdat er ook medisch geen consensus is. Pa­tiënten die gedwongen opgenomen worden, hebben niet noodzakelijk betere resultaten dan wie zich vrijwillig laat behandelen.”

Een dialoog, zelfs al wordt uiteindelijk voor een gedwongen opname gekozen, komt de motivatie van de patiënt altijd ten goede.

“Wij onderzochten of we vanuit zorg­ethische hoek concrete handvatten kunnen aanreiken om de procedure beter te sturen. Hierbij kwamen we uit op drie pijlers: de beleving van de patiënt, de interpretatieve dialoog en de menselijke waardigheid. Wat de beleving of de lived experience betreft: je kunt je voorstellen hoe problematisch het is om op een spoedgevallendienst in een crisissituatie het moeilijke of asociale gedrag van de patiënt correct te interpreteren. Vaak is zijn gedrag vooral te verklaren door zijn hulpeloosheid. De patiënt heeft recht op zelfbeschikking, maar de beleving daarvan vindt altijd plaats in relatie tot bijvoorbeeld zijn familie en de hulpverlener. Ook voor de hulpverlener: als de patiënt ‘niet luistert’, heeft dat een impact op de relatie. Idem voor de familie, die de patiënt – ter goeder trouw – soms zelfs een ultimatum stelt. Maar dat ultimatum geldt daarom niet voor de patiënt. Het vergt een grote inspanning van de zorgverlener om te begrijpen wat er speelt achter de symptomen.”

ACUTE INTOXICATIE

“Een tweede pijler is de interpretatieve dialoog. Ethisch gezien is de verslaafde patiënt in staat om hierin verantwoordelijkheid op te nemen. Hij heeft beslissingsbekwaamheid, op zijn minst gedeeltelijk. Wat we dus moeten doen, is de patiënt in een zo goed mogelijke toestand krijgen om de dialoog te kunnen aangaan. Doen we dat niet, dan is het vaak de zorgverlener die beslist op basis van ‘gevaar’, zonder al te veel na te denken over het vervolg. Denk aan het trauma hierover bij de patiënt en aan de impact op zijn motivatie om iets aan zijn probleem te doen. Bij verslaving is motivatie des te belangrijker. Op de spoed moet de patiënt eerst klinisch opgevangen worden. Een verdere evaluatie kan je echter niet maken bij een acute intoxicatie, want dan is de patiënt niet in staat om deel te nemen aan de dialoog. Bovendien moet de uiteindelijke beslissing rekening houden met de proportionaliteit van de dwang. Men mag zich m.a.w. niet laten leiden door een indrukwekkend klinisch beeld wanneer dat nog het gevolg is van de intoxicatie. Daarom: laat de patiënt eerst stabiel worden, zodat een betere en correctere afstemming mogelijk wordt.”

maria nicolini

“De derde pijler neemt de menselijke waardigheid als uitgangspunt. Menselijke waardigheid is niet zozeer het recht op autonomie, maar wel de capaciteit van elk individu tot zelfontplooiing in relatie tot anderen. We moeten erop toezien dat we die capaciteit tot zelfontplooiing centraal stellen De patiënt komt vaak in een vicieuze cirkel terecht van gebruik-ontwenning-gebruik, maar het onderbreken van die cirkel mag niet het doorslaggevende zijn. Dat creëert namelijk een ethisch probleem. De oorzaak is eenzijdig denken vanuit het ‘gevaar’, wat vaak tot behandeling leidt die langer is dan nodig. Een patiënt die in een crisis gedwongen opgenomen is, zonder bewust de kans te hebben deel te nemen aan het beslissingsproces, ervaart de behandeling als volledig arbitrair. Dat moeten we vermijden door tijdens de procedure in dialoog te gaan. We kunnen de waardigheid ook bevorderen door, ondanks alles, te focussen op het positieve, op wat de patiënt wil en op hoe hij daarnaartoe wil werken.”

INVESTEER IN ZORGRELATIE

“Op basis van onderzoek en een zorg­ethische analyse pleiten we ervoor om te investeren in de zorgrelatie en wel zo vroeg mogelijk in het proces. Dat vergt niet eens zo’n grote aanpassing, maar wel een oprechte dialoog, ook tussen de diverse disciplines die erbij betrokken zijn. Je dient m.a.w. ook te vertrouwen op het oordeel van collega’s. Dat is de kern van de zaak. Wanneer is de patiënt klaar om door een psychiatrisch team te worden gezien? Dat is een eerste cruciale vraag. Verder moeten we er alert op zijn om niet uitsluitend vanuit een potentieel gevaar te redeneren. Vaak legt de familie wel de klemtoon op dat gevaar. En ja, de patiënt zelf heeft soms weinig inzicht in zijn problematiek. Maar het feit blijft dat hij beslissingsbekwaam kan zijn. Het opleggen van ons eigen oordeel mag nooit vanzelfsprekend worden.”

Heeft de stijging van het aantal gedwongen opnames ook te maken met de vermaatschappelijking en de druk van de samenleving die hiervoor niet klaar is?
Dr. Nicolini: “Ja, dat zou weleens kunnen, en dat maakt dit debat zo controversieel. Het gevolg van de vermaatschappelijking en/of besparingen mag niet zijn dat er meer collocaties komen. De klemtoon moet op de behandelnood liggen, niet op het ‘gevaar’. Dat is vandaag wel soms het geval, zeker bij jonge mannen. Onderzoek in Engeland toont dat minderheden vaker het slachtoffer zijn van gedwongen opnames. Hiermee komen we zelfs op het domein van discriminatie. Psychiatrie als middel tot oppressie: het is soms moeilijk te weerleggen. Dat is natuurlijk nooit het doel, maar het kan wel een gevolg zijn van onze procedures.”

Kan je nog spreken van een gedwongen opname als die in dialoog plaatsvindt? Komt het pleidooi neer op een afschaffing van de gedwongen opnames voor pa­tiënten met een verslaving? “Dat was niet onze bedoeling”, zegt dr. Nicolini. “Uit de literatuur blijkt dat een collocatie niet per se negatief hoeft te zijn. Maar een dialoog, zelfs al wordt uiteindelijk voor een gedwongen opname gekozen, komt de motivatie van de patiënt altijd ten goede. Als de patiënt gehoord is, als er begrip getoond is, als hij begrijpt waarom de gedwongen opname er komt, dan staat hij er minder negatief tegenover, ook al gaat hij er niet mee akkoord. Het afschaffen van gedwongen opnames voor verslaving is volgens sommigen zeker verdedigbaar, maar het was niet het uitgangspunt van onze studie.”

DE IDEALE HULPVERLENER

“Wij hebben louter gefocust op verslavingszorg, maar je kunt ook nadenken over de procedures bij andere psychiatrische patiënten. Bij een acute psychose is de realiteitszin van de patiënt aangetast, maar je kunt – in de meeste gevallen dan toch – wel praten. Ook met mensen met dementie is een dialoog doorgaans mogelijk. Rekening houden met de waardigheid van mensen betekent dat we de dialoog met de mens aanmoedigen en dat we de patiënt niet reduceren tot ‘iemand die gevaarlijk is’, of wilsonbekwaam. In een crisissituatie is de druk om dat wel te doen altijd groot. Daarom is het ook zo moeilijk om altijd de ideale hulpverlener te blijven. Maar we moeten er wel naar streven”, besluit dr. Nicolini.

 

TEKST: FILIP DECRUYNAERE 

Reactie toevoegen

De inhoud van dit veld is privé en zal niet openbaar worden gemaakt.