4 februari 2019

GEZAMENLIJKE BESLUITVORMING EN AANSPRAKELIJKHEID IN DE GEESTELIJKE GEZONDHEIDSZORG

HELDERE COMMUNICATIE VOORKOMT VEEL DISCUSSIE

Gezamenlijke besluitvorming, geïnformeerde toestemming, de patiënt en zijn familie betrekken: hoe verloopt dat in de praktijk van de geestelijke gezondheidszorg? En hoe zit het met de juridische aansprakelijkheid van zorgverstrekkers? Lopen ze grote risico’s voor de rechtbank? Kunnen ze die risico’s vermijden? Stefaan Baeten, algemeen directeur PC Sint-Hiëronymus in Sint-Niklaas, beet zich vast in die materie en schreef daarover een masterthesis. Het goede nieuws: er bestaan wel degelijk oplossingen. Communiceer helder en documenteer de gezamenlijke besluitvorming.

Stefaan Baeten is een eeuwige student. Filosofie, theologie, seksuologie, bedrijfskunde en nu ook een master in de Rechten. “Uit interesse en omdat er in de psychiatrie heel wat juridische vragen zijn”, lacht hij. En hij steekt meteen van wal.

“Cliënten willen meer inspraak. Zorgverstrekkers maken zich zorgen over hun aansprakelijkheid. Hoe breng je die twee bewegingen met elkaar in overeenstemming? In mijn thesis onderzocht ik drie vragen: wat is gezamenlijke besluitvorming of shared decision making; wat is het verschil met geïnformeerde toestemming of informed consent; en hoe vinden we een evenwicht tussen gezamenlijke besluitvorming en juridische aansprakelijkheid?”

“Gezamenlijke besluitvorming is geen juridisch, maar een klinisch concept. Het komt erop neer dat je bij elke beslissing zowel de hulpverlener als de patiënt betrekt. Niet alleen de wetenschappelijke kennis telt, maar ook de ervaringskennis, de voorkeuren en de waarden van de patiënt. We spreken van evidence-based patient choice.”

“In veel situaties zijn er vandaag verschillende opties mogelijk. Ook in de geestelijke gezondheidszorg. We moeten dus kiezen. Patiënten willen bij die keuze betrokken worden. Onderzoek toont dat dat model niet noodzakelijk leidt tot betere klinische resultaten. Wel is er een grotere therapietrouw, een betere inschatting van de risico’s en een grotere tevredenheid bij de patiënt over de behandeling. Die voordelen gelden ook voor de geestelijke gezondheidszorg.”

“Maar gezamenlijke besluitvorming is dus geen juridisch begrip. Geïnformeerde toestemming is dat wel. Het is een van de patiëntenrechten. Cliënten moeten hun toestemming geven én ze moeten dat doen op basis van goede informatie, ook over de risico’s van een behandeling. Ondertussen bestaat er veel rechtspraak over welke risico’s dan precies moeten worden meegedeeld. Gelukkig gaat de rechtspraak ervan uit dat een medische behandeling zonder risico’s niet bestaat. Cruciaal is of je daarover vooraf met de cliënt hebt gesproken. Over welke gevaren moet je iemand informeren? Over alle relevante risico’s, zegt de rechtspraak. Dus ook over hele kleine risico’s die toch gevolgen kunnen hebben voor een specifieke patiënt.”

“In principe kan een geïnformeerde toestemming mondeling. Er bestaat geen wettelijke verplichting voor een schriftelijke neerslag of de handtekening van de cliënt. De vraag is dan: hoe bewijs je dat de informatie is gegeven en wie moet dat bewijzen?”

PATIËNT ONDERSTEUNEN

“Hoe zit het trouwens met de aansprakelijkheid van de hulpverlener als hij geen of onvoldoende informatie heeft gegeven? In principe is de zorgverstrekker daarvoor aansprakelijk. De praktijk toont evenwel dat het voor een patiënt heel moeilijk is om zijn gelijk te halen. Hij botst op drie grote hindernissen. Ten eerste moet er een fout in de informatieverstrekking zijn gebeurd. Wie moet daarvoor de bewijzen aanleveren? Traditioneel gezien is dat de patiënt. Hij moet aantonen dat hij relevante informatie niet heeft gekregen. Dat is moeilijk. In Frankrijk geldt de omgekeerde bewijslast: daar moet de hulpverlener bewijzen dat hij de informatie wel heeft gegeven. Op dit ogenblik is het in de Belgische rechtspraak onduidelijk bij wie die bewijslast ligt.”

“Een tweede drempel voor de patiënt is dat hij moet bewijzen dat hij een andere keuze zou hebben gemaakt als hij wel goed was geïnformeerd. Ten derde moet hij de schade door de onvolledige informatie kunnen aantonen. Ook dat is niet gemakkelijk in de geestelijke gezondheidszorg. Er zijn dus veel barrières en het is voor een cliënt niet eenvoudig om zijn gelijk te halen voor de rechtbank.”

"Je bent niet aansprakelijk voor de keuzes die de patiënt maakt, wel voor de informatie die je hem al dan niet geeft."

“Toch kunnen we veel discussies vermijden door gezamenlijke besluitvorming. Dat model houdt rekening met de voorkeuren van de patiënt. Er bestaan zelfs verschillende zogenaamde keuzegrids die zorgverstrekkers kunnen gebruiken. Zorg ervoor dat het medisch dossier een neerslag bevat van de gezamenlijke besluitvorming. Dat kan als bewijs gelden mocht er toch discussie ontstaan.”

“Een bijkomende moeilijkheid in de geestelijke gezondheidszorg is de wilsbekwaamheid. Als de patiënt niet wilsbekwaam is, dan is het aan de patiëntenvertegenwoordiger om plaatsvervangend toestemming te geven. Maar het VN-­Verdrag inzake de Rechten van Personen met een Handicap werpt een ander licht op die kwestie. Het verdrag stelt dat we moeten kijken welke ondersteuning iemand nodig heeft om wél keuzes te kunnen maken. Meestal is de patiënt daarvoor bekwaam als hij de nodige ondersteuning van familie en omgeving krijgt. Gezamenlijke besluitvorming is daarop een antwoord. ”

“Twee belangrijke misverstanden nog. Ten eerste betekent gedeelde besluitvorming niet dat de aansprakelijkheid wordt gedeeld. Die blijft bij de hulpverlener. Je bent niet aansprakelijk voor de keuzes die de patiënt maakt, wel voor de informatie die je hem al dan niet geeft. Ten tweede betekent gezamenlijke besluitvorming niet dat de patiënt kiest en de zorgverstrekker uitvoert. Het gaat over een gezamenlijk besluit.”

“Conclusie: spreek open over de behandeling, over de keuzes met hun voor- en nadelen en de eventuele risico’s. Ga voor gezamenlijke besluitvorming. En ondersteun de patiënt daarbij waar nodig, en samen met de familie waar mogelijk. Misschien moet er zelfs een extra paragraaf aan de wet op de patiëntenrechten worden toegevoegd, die niet alleen het recht op geïnformeerde toestemming maar ook op ‘keuzeondersteuning’ geeft. Dat zou duidelijkheid scheppen.”

DURF RISICO’S NEMEN, MAAR COMMUNICEER

Stefaan Baeten: “In PC Sint-Hiëronymus hebben we alvast met de artsen overlegd over de nieuwe inzichten. We hebben twee dingen besproken. Ten eerste, hoe communiceren we in de praktijk over risico’s? Dat is niet altijd gemakkelijk. Hoe communiceer je bijvoorbeeld met de patiënt en zijn familie over het risico op suïcide tijdens een opname? Ten tweede moeten we ons ervan bewust blijven dat zorgverstrekkers voortdurend beslissingen nemen. En dat we ook risico’s moeten durven nemen. Sluiten we alle risico’s uit, bijvoorbeeld in het veiligheidsmanagement, dan belanden we in een heel rigide en strikt systeem, dat onverantwoord is. Risico’s nemen moet, maar we moeten ze meedelen aan de cliënten en de familie. En in het dossier moeten we daarvan een neerslag bewaren. De schrik voor aansprakelijkheid mag niet leiden tot het mijden van risico’s. Positive risk taking moet mogelijk blijven. Dat ligt helemaal in lijn met de rechtspraak.”

TEKST: FILIP DECRUYNAERE • BEELD: PETER DE SCHRYVER