31 oktober 2017

HERIJKING NOMENCLATUUR EN ZIEKENHUISFINANCIERING

EENSGEZINDHEID OVER NOODZAKELIJKE HERVORMINGEN GROOT, MAAR HET WATER BLIJFT DIEP

Wat gebeurt er als je coryfeeën als prof. Lieven Annemans, dr. Marc Moens, dr. Robert Rutsaert en administrateur-­generaal Jo De Cock van het Riziv samen­brengt om te debatteren over heikele actuele hangijzers als een herijking van de nomen­clatuur, de forfaitarisering van de laagvariabele zorg of de mogelijke afschaffing van de ereloonsupplementen? Dan krijg je niet alleen veel sterke visies en ideeën, maar ook veel onderhuidse (en soms onverholen) spanning. Een verslag van een bewogen vergadering.

Zorgnet-Icuro organiseerde op 15 september een bijzondere vergadering van het Sectoraal Bestuurscollege Algemene Zieken­huizen. Dr. Marc Geboers, directeur algemene ziekenhuizen van Zorgnet-Icuro, licht toe: “We wilden eens bundelen welke ideeën er momenteel leven over de noodzakelijke hervorming van de nomenclatuur en de discussie over het aanrekenen van ereloonsupplementen. Dat lijkt op het eerste gezicht alleen de artsen aan te belangen, maar de impact op de ziekenhuizen is enorm groot, zoals de jongste MAHA-analyse nog maar eens aantoont. Elke verandering in de inkomensstructuur van de artsen heeft directe gevolgen via de afdrachten van ziekenhuisartsen aan het ziekenhuis. We zijn dus wel degelijk betrokken partij.”

“De herijking van de nomenclatuur gaat over een herverdeling van de middelen over de verschillende artsendisciplines. Zowat iedereen is het erover eens dat de enorme inkomstenverschillen bij de artsen al lang niet meer te verantwoorden zijn. Dat zorgt voor spanning. Die spanning stijgt nu er meer en meer concrete voorstellen gelanceerd worden. Zo is er de studie van prof. Lieven Annemans, gemaakt op verzoek van artsenvereniging ASGB, maar fel gecontesteerd door artsenvereniging BVAS.”

“Een andere discussie gaat over het aanrekenen van supplementen. Er is een tendens om die af te schaffen, omdat ze niet meer van deze tijd zijn. Zorgnet-Icuro is het in principe eens met die analyse, maar zolang de ziekenhuizen structureel onder­gefinancierd worden, kunnen wij niet zonder de afdrachten uit die supplementen.”

“Tegelijk woedt een ander debat, met name over de forfai­tarisering van zorgtrajecten. In de loop van 2018 wordt de forfaitarisering van de laagvariabele zorg ingevoerd. Dat is maar een eerste stap. De impact hiervan zal groot zijn. Door met een aantal sleutelspelers aan tafel te zitten, wilden we een globale stand van zaken maken.”

“De vergadering heeft echter weinig meer opgeleverd dan een bevestiging van de diepe kloof die bestaat tussen een grote meerderheid die verandering wil en het BVAS dat het liefst alles bij het oude zou laten. De kloof is diep. Iedereen die de handschoen opneemt om de broodnodige veranderingen vorm te geven, moet onvermijdelijk enkele heilige huisjes laten sneuvelen. De reactie is dan ook navenant. Toch probeert administrateur-generaal Jo De Cock van het Riziv stappen vooruit te zetten. Hij doet dat op een verstandige manier en wij steunen hem daarin, ook al zijn wij het niet met alles eens. Maar over de grond van de zaak is Zorgnet-Icuro al jaren duidelijk: een herijking van de nomenclatuur kan niet langer uitgesteld worden. Die discussie weegt op elke andere noodzakelijke verandering. De prestatievergoeding van het verleden voldoet niet meer aan de huidige noden.”

Prof. Lieven Annemans, gezondheidseconoom UZ Gent

HOE HERVORMEN?

Laat ons even inzoomen op het voorstel van prof. Annemans, gezondheidseconoom aan de UZ Gent. Hij verwijst om te beginnen naar het federale regeerakkoord, dat onder meer stelt: “Hiermee samenhangend wordt een grondige herijking en vereenvoudiging van de nomenclatuur doorgevoerd. De tarieven worden op transparante wijze afgestemd op de reële kostprijs van de prestatie, onverantwoorde verschillen in vergoeding tussen de verschillende medische disciplines worden weggewerkt. Intellectuele prestaties (inzonderheid voor de knelpuntdisciplines), onderlinge afstemming, overleg en coördinatie bij multidisciplinaire samenwerking worden beter gewaardeerd.”

Prof. Annemans, die met alle betrokkenen is gaan praten en er een grondige studie aan gewijd heeft, vertrekt van 7 principes en 7 stappen die moeten worden gezet.

7 principes in het voorstel van prof. Annemans

1. Herwaardering van consultatieactiviteit
2. ‘Billijk referentie-inkomen’
3. Opsplitsen van de vergoeding voor de arts in:
Een ‘niet-tastbare’ component: inspanningen
Een ‘tastbare component’: geassocieerde kosten
4. Vergoeding voor taken inzake coördinatie en communicatie.
5. Prikkels tot het uitvoeren van kwaliteitsvolle prestaties en reductie van prikkels tot aanbod-geïnduceerde vraag
6. Transparantie en tariefzekerheid voor de patiënt
7. Een budgetneutrale hervorming, rekening houdend met een reële groei van 1,5% en aanpak van de verspillingen

Stap 1 voor prof. Annemans is het samenstellen van een vernieuwde nomenclatuurlijst. Hiervoor moet een lijst met alle ‘aktes’ per specialisme worden opgesteld. De lijst houdt het best meteen ook rekening met het (toekomstige) belang van zorgcoördinatie, multi- en interdisciplinair overleg, telegeneeskunde en andere voorzienbare ontwikkelingen. De lijst moet zo volledig mogelijk zijn, alleen verantwoorde zorg omvatten en aan minimumvereisten voldoen. Prof. Annemans stelt voor om deze lijst per specialisme ‘dynamisch’ te maken en om de drie jaar heel selectief te herzien.

Eens per specialisme de aktes in kaart zijn gebracht, kan hieraan een waardering gekoppeld worden. Prof. Annemans stelt drie criteria voor: de tijd die een bepaalde akte in beslag neemt, de intrinsieke waarde (of de complexiteit) ervan en een verhogingscoëfficiënt voor onregelmatige prestaties.

In stap 3 krijgt elke discipline een referentie-inkomen. Criteria die hierin meespelen zijn het complexiteitsniveau, de onregelmatige prestaties en een aantal objectieve elementen (duur van de opleiding, fysieke belasting…).

Stap 4 verrekent de beschikbaarheid en de niet-factureerbare tijd per discipline. Met andere woorden: hoeveel uur per week wordt een fulltime arts verondersteld te werken? De lat zou bijvoorbeeld op 48 uur per week kunnen worden gelegd. Prof. Annemans stelt voor om hierin ook een correctie te voorzien voor niet-vergoedbare tijd via een forfaitaire activiteitenvergoeding per specialisme.

Op basis van al die gegevens kan in stap 5 een waarde per punt worden berekend. Stap 6 voorziet een vergoeding voor de verantwoorde kosten, zonder winstmarge. Het gaat dan over kleine en grote investeringen en over personeel gekoppeld aan nomenclatuur (maar niet in de nomenclatuur).
De 7de en laatste stap is een vergoeding voor kwaliteit. Prof. Annemans stelde zijn studie eind december 2016 voor op het kabinet, maar kreeg voorlopig weinig feedback. Zelf stelt hij een transitieplan voor.

Dr. Robert Rutsaert, bestuurslid ASGB

KWALITEIT ALS CRITERIUM

Na prof. Annemans kwam dr. Robert Rutsaert van artsenvereniging ASGB/Kartel aan het woord. Voor hij zijn visie gaf op het voorstel van herijking van de nomenclatuur, ging hij in op de ziekenhuishervorming. “Er is een structurele onderfinanciering van 360 miljoen euro per jaar. Het is ondertussen duidelijk dat de pilootprojecten die momenteel lopen, die onderfinanciering niet zullen oplossen. Ook de netwerkvorming niet.” Toch is dr. Rutsaert gematigd positief over de netwerkvorming tussen de ziekenhuizen. Hij pleit ervoor dat ook de financiering en de responsabilisering op netwerkniveau gebeuren en dat de inspraak van de artsen gegarandeerd wordt. Een bezorgdheid van dr. Rutsaert blijft de keuzevrijheid van de patiënt: hoe realistisch is die nog in de netwerken? Ook over de toekomstige rol van de kleinere ziekenhuizen stelt dr. Rutsaert zich vragen. Zullen artsen nog willen werken in die kleine, minder gespecialiseerde ziekenhuizen? Een absolute voorwaarde lijkt hem het vormen van grotere artsenassociaties.

De invoering van een forfaitair honorarium voor laagvariabele zorg kan dr. Rutsaert principieel bijtreden, zij het dat er nog heel wat technische mankementen zijn. Hij vreest dat het gevaar op onderconsumptie groter wordt dan het gevaar op overconsumptie. Wat de herijking van de nomenclatuur betreft, vindt het ASGB alvast niet dat alle artsen evenveel moeten verdienen. De verschillen moeten echter kleiner worden en gebaseerd zijn op objectieve verschillen. Een opwaardering van de raadplegingen is absoluut nodig. Een afschaffing van de ereloonsupplementen ziet dr. Rutsaert niet meteen haalbaar. Wel wil hij excessen bestrijden en de transparantie daarover verbeteren.

Dr. Marc Moens, voorzitter BVAS

WEINIG STEUN OF BEGRIP

Dr. Marc Moens van het BVAS gaf zijn presentatie de veelzeggende titel ‘Manoeuvers in the dark’. Het werd hem niet door iedereen in dank aanvaard. Voor dr. Moens zijn de honoraria de wettelijke eigendom van de arts. Met BVAS pleit hij voor een strategische en operationele betrokkenheid en impact van de artsen in de nieuwe ziekenhuiswerking. Van een beperking van de supplementen kan voor hem geen sprake zijn; alleen de arts beslist hierover. Ook de all-in financiering van de laagvariabele zorg vindt geen genade bij het BVAS. Dr. Moens maakte zich boos over de sfeerschepping in de pers, onder meer naar aanleiding van het boek van prof. Annemans. Ook de studie van prof. Annemans kan op weinig begrip of steun rekenen.

Jo De Cock, administrateur-generaal van het Riziv

GEEN UNANIMITEIT, WEL GROTE EENSGEZINDHEID

Tot slot kwam administrateur-generaal Jo De Cock van het Riziv aan het woord. Hij bracht om te beginnen de discussie terug naar de kern, door op de doelstellingen van de nomenclatuur te wijzen. De nomenclatuur is een instrument voor een goede verdeling van de financiële middelen onder de zorgverstrekkers; voor het bieden van tariefzekerheid aan patiënten; én voor een goede uitgavensturing en –beheersing door de overheid. De Cock wees er ook op dat al meer dan 20 jaar sprake is van de nood aan een grondige herijking van de nomenclatuur. Zo antwoordde de toenmalige minister van Sociale Zaken De Galan in antwoord op een parlementaire vraag na een studie over de nomenclatuur aan de ULB en de KUL onder meer: “Uit het onderzoek blijkt tevens dat de artsen verschillen in honoraria aanvaarden wanneer die gesteund zijn op objectieve criteria: zij menen echter dat de huidige verschillen geenszins gesteund zijn op objectieve factoren.” We schrijven 11 april 1996. In de studie waarover de toenmalige minister het had, identificeerden de onderzoekers de volgende parameters: mate van verantwoordelijkheid, stress, competentie, moeilijkheidsgraad van de prestatie, concentratie­vereiste, technische kennis, beschikbaarheid, activiteitsuren, navorming en psychosociale factoren. Al meer dan 20 jaar worden met andere woorden studies verricht die grosso modo allemaal in dezelfde richting wijzen. Ook in veel andere landen leeft deze discussie; Jo De Cock haalde onder meer voorbeelden aan uit Frankrijk, Nederland en Zwitserland.

Om af te sluiten ging Jo De Cock nog even dieper in op de forfaitarisering van de laagvariabele zorg, op de nood aan meer transparantie in de ereloonsupplementen en op de accreditering van de ziekenhuizen. Besluit na een woelige vergadering? De eensgezindheid over de basisprincipes is heel groot, maar niet unaniem.

TEKST: FILIP DECRUYNAERE