INTERVIEW MET SARA WILLEMS OVER HET DICHTEN VAN DE GEZONDHEIDSKLOOF

HET IS BELANGRIJK OM MET HEEL VELEN SAMEN, HEEL VEEL KLEINE DINGEN TE DOEN

9 december 2019

In lagere klassen leven mensen gemiddeld minder lang en hebben ze minder gezonde jaren dan mensen in hogere klassen. Er gaapt een schrijnende gezondheidskloof tussen lagere en hogere sociaal-economische groepen en dat gat lijkt maar niet te dichten. “We kunnen als gezondheidssector bufferend werken in de relatie tussen armoede en gezondheid, maar de oorzaken van de gezondheidskloof liggen op heel veel verschillende levensdomeinen.” Professor Sara Willems buigt zich al een hele tijd over dat probleem: “Gezondheid zou een lens moeten zijn waarmee in alle sectoren rekening gehouden wordt.”

Sara Willems leidt aan de Universiteit Gent de onderzoeksgroep Equity in Primary Health Care. Die onderzoeksgroep neemt een prominente rol op in verschillende nationale en internationale onderzoeks­projecten over de relatie tussen gezondheidsorganisatie en gelijkheid in de toegang tot zorg, het zorgproces en de uitkomsten van zorg. 

Waar hebben we het over als we praten over de gezondheidskloof?
“We merken dat de gezonde levensverwachting de voorbije decennia in alle bevolkingsgroepen stijgt, maar die stijging is niet voor iedereen gelijk. Uit de cijfers blijkt duidelijk dat mensen die hoger op de sociale ladder staan meer genieten van die vooruitgang. Zo kan een hoog­opgeleide man van 25 jaar gemiddeld nog rekenen op 46 gezonde levensjaren, terwijl een laagopgeleide man van dezelfde leeftijd gemiddeld nog 28 gezonde jaren mag verwachten. Laagopgeleide vrouwen sterven 6 jaar vroeger dan hoogopgeleide; bij mannen is dat verschil zelfs 8 jaar. Daarnaast zien we in de cijfers ook dat de gezondheidskloof niet kleiner wordt. Voor sommige problematieken, zoals mondgezondheid, vergroot de kloof zelfs nog”.

“We hebben niet altijd nood aan nog meer projecten en nog meer initiatieven die zich toespitsen op een bepaalde problematiek of doelgroep. De verhalen uit de dagelijkse praktijk waar een hulpverlener voelt dat hij zijn job goed kon doen en de patiënten de nodige zorg en tijd krijgen, zijn evenzeer belangrijk.”

Hoe ben je in aanraking gekomen met dit thema?
“Ik ben zelf altijd heel sociaal geëngageerd geweest. Als student was ik actief in sociale organisaties, werkte ik als vrijwilliger bij een vluchtelingenorganisatie en in de wereldwinkel. Tijdens het mondelinge examen van sociologie raakte ik met mijn professor aan de praat over een aantal uitdagingen in de gezondheidszorg. Na afloop vroeg hij of ik geen doctoraat wilde doen rond dit thema. Ik heb daar ja op gezegd. Een van mijn eerste grote projecten deed ik voor toenmalig minister van Sociale Zaken Frank Vandenbroucke. In het beleidsondersteunend onderzoek ging ik na wat patiënten ervaren als een drempel in de gezondheidszorg.”

“Ik ben opgegroeid in een middenklasse­gezin en ging ervan uit dat we het probleem grotendeels konden oplossen door financiële drempels weg te werken met bijvoorbeeld een maximumfactuur of een sociale franchise. Niets is minder waar. Als we vroegen waarom mensen zich niet lieten screenen, denk maar aan de gratis mammografie, dan bleek het verhaal veel genuanceerder te zijn dan enkel het financiële luik. Mensen stootten op tal van drempels. Na mijn doctoraat bleef ik verder werken op dit thema. In 2005 richtte mijn faculteit een nieuwe leerstoel ‘sociale ongelijkheidsproblematieken in de gezondheidszorg’ op. Ik werd toen de eerste prof in dat vakgebied.” 

De gezondheidskloof blijkt moeilijk te dichten? Hoe komt dat?
“Dat is een zeer moeilijke vraag. De oorzaken van de kloof zijn zeer divers. Ze hebben enerzijds te maken met factoren op heel wat levensdomeinen. Sociale ongelijkheid in gezondheid heeft te maken met huisvesting, onderwijs en zelfs met mobiliteit en transport. Mensen die lager op de sociale ladder staan worden veel meer blootgesteld aan gezondheidsrisico’s in al die verschillende levensdomeinen. Ze wonen in huizen die minder gezond zijn, wat belastend is voor de lucht­wegen. Ze doen jobs in ongezonde omgevingen, wonen in buurten waar er veel meer doorgaand verkeer en dus meer fijn stof is. Anderzijds merken we ook dat mensen uit lagere sociale klassen veel vaker gezondheidsproblemen ontwikkelen, zelfs wanneer ze blootgesteld worden aan dezelfde gezondheidsrisico’s als de mensen uit hogere sociale klasse. In een buurt waar meer fijn stof is, zullen de lageropgeleide mensen vaker ziek worden dan hun hogeropgeleide buren. Dat komt omdat laagopgeleide mensen te maken krijgen met een cumulatie van gezondheidsrisico’s. Ze staan niet alleen bloot aan het fijn stof, maar ze wonen ook in een ongezonde woning en daarenboven roken ze vaker. 

Sara Willems

Daarnaast ervaren we de laatste jaren hoe belangrijk de impact van gezondheidsvaardigheden is. Dat is de kennis en de vaardigheden om met gezondheid en gezondheidszorg om te gaan. Wetenschappelijk onderzoek toont aan dat mensen die lager op de sociale ladder staan minder goede gezondheidsvaardigheden hebben. Sommige populatiegroepen weten onvoldoende hoe hun lichaam werkt, wat er mis kan gaan en hoe je zelf je gezondheid in handen kan nemen. Maar ze kennen ook de weg naar de gezondheidszorg minder goed. Bepaalde nieuwkomers kennen bijvoorbeeld het concept van de huisarts niet en trekken onmiddellijk naar de spoed wanneer hun kind koorts heeft. 

De aanpak van de sociale gezondheidskloof ligt dus zeker ook in de gezondheidssector. We kunnen bufferend werken in de relatie tussen armoede en gezondheid, maar het gaat veel breder dan dat. En net dat maakt het bijzonder complex en moeilijk om de gezondheidskloof aan te pakken. Het is belangrijk om de financiële drempels weg te werken, maar daar alleen zullen we het niet mee redden. Het is een verhaal dat zich veel breder uitstrekt.” 

Welke aanbevelingen hebben jullie naar het beleid toe?
“We kunnen dit probleem niet enkel en alleen aanpakken in de gezondheidszorg. Je moet werken vanuit verschillende sectoren zoals onderwijs en huisvesting. ‘Werk samen met uw collega’s’, is een eerste aanbeveling die we heel vaak geven aan lokale besturen. De Huizen van het Kind, waar alle diensten die rond kinderen werken worden samengebracht zijn bijvoorbeeld een mooie stap vooruit in dit verhaal. 

Daarnaast is het als zorgorganisatie belangrijk om stil te staan bij het beleid dat je voert. Durf jezelf de vraag te stellen: ‘Zijn we op of één of andere manier niet ongewild aan het discrimineren?’ Vaak zit dat in heel kleine dingen waar men niet bij stil staat. Denk maar aan geografische toegankelijkheid of hoe het afsprakensysteem werkt. Nu is dat vaak elektronisch, maar een bepaalde groep bereik je hier niet mee. Het is voor sommige mensen ook niet evident om een afspraak na te komen. Wanneer je vier kinderen hebt die allemaal mee moeten is het makkelijker om naar de dokter te gaan tijdens de vrije consultatie dan stipt om 10 uur in het dokterskabinet te verschijnen. Ik denk bijvoorbeeld aan een alleenstaande moeder die geen afspraak wilde maken voor een cervixscreening. ‘Ik heb geen opvang voor mijn kinderen en moet hen meebrengen naar de afspraak. Ze gaan mee in de consultatieruimte en ik wil geen gynaecologisch onderzoek met mijn kinderen naast mij’, vertelde ze me. Het zit vaak in die kleine details. We kunnen geen draaiboek opstellen dat elke organisatie netjes kan volgen, maar het is belangrijk om na te gaan of je alle sociale groepen bereikt. Merk je dat sommige mensen uit de boot vallen, dan moet je nagaan hoe dat komt. 

Een derde aanbeveling is het monitoren. Een zorginstelling of ziekenhuis beschikt over heel veel data. We moeten die gebruiken als ondersteuning bij beleids­beslissingen. Zo sprak ik onlangs met een eerstelijnspraktijk die stelde dat ze het op vlak van griepvaccinaties heel goed deden. Ze haalden de aanbeveling van 70% van de doelgroep. Tot ze de cijfers beter bekeken en merkten dat ze de mensen uit de lagere sociale klasse en de anderstaligen helemaal niet bereikten. De mensen werden per brief uitgenodigd om zich te laten vaccineren. Daardoor vielen de anderstaligen bijna automatisch uit de boot. Gebruik de data om na te gaan hoe je scoort binnen de specifieke groepen. Wanneer je merkt dat je een bepaalde groep niet bereikt, moet je als zorginstelling of organisatie extra inspanningen doen om die mensen aan te spreken. 

We mogen geen sociale ongelijkheid creë­ren tijdens het proces van de zorg. Dat is een vierde aanbeveling. We zien dat pa­tiënten die lager op de sociale ladder staan en uit kwetsbare populatiegroepen komen het meest risico lopen op patiëntonveilige situaties en lagere kwaliteit van zorg. Heel vaak zit het in kleine, subtiele zaken. We merken bijvoorbeeld dat de doorverwijzing bij mensen uit kwetsbare groepen moeilijker verloopt. Na een negatief uitstrijkje wordt een patiënt doorverwezen. Maar wanneer die persoon geen afspraak maakt, stopt het systeem. Dat kun je oplossen door patiënten actief op te volgen. 

Sara Willems

Ten slotte moet je ervoor zorgen dat de hulpverleners hiervoor opgeleid zijn. Het is een zeer complexe wereld waarin ze moeten werken. We moeten onze studenten voorbereiden door hen de nodige competenties mee te geven en hen leren omgaan met de grote diversiteit in onze maatschappij. Dat kan door communicatievaardigheden aan te leren of hen te leren werken met een tolk. Net omdat de gezondheidskloof een breed verhaal is dat verschillende levensdomeinen beslaat, moeten we inzetten op het leren werken in een interprofessionele context. Daarnaast moet een organisatie een duidelijk diversiteitsbeleid hebben. Ze moeten helder voor ogen hebben hoe ze zullen inspelen op de diversiteit: Wat verwachten we van onze medewerkers en hoe kunnen we hen ondersteunen? Hoe kunnen we hen tools geven om met diversiteit in de consultatie­ruimte om te gaan?”

“Het is als zorgorganisatie belangrijk om stil te staan bij het beleid dat je voert. Durf jezelf de vraag te stellen: ‘Zijn we op of één of andere manier niet ongewild aan het discrimineren?’”

Welke rol speelt het sociaal kapitaal in dit verhaal?
“Het probleem is dat het heel moeilijk is om te vatten en te meten wat sociaal kapitaal precies is. Het is een heel flou concept. We weten wel dat we er voorzichtig mee moeten omspringen omdat sociaal kapitaal in twee richtingen kan werken. Het kan bevorderend zijn voor de gezondheid, maar ook voor schade zorgen. En dat laatste vergeten we weleens. Je hoort vaak dat men wil inzetten op het verbinden van mensen en het versterken van de onderlinge banden. Stel dat roken binnen een groep de norm is en je versterkt die groep. Dan resulteert dat in een toename van het aantal rokers. Inzetten op sociaal kapitaal en het versterken van sociale cohesie is een van de mechanismen om te werken aan de sociale ongelijkheid in de gezondheidszorg, maar ik vind dat je er voorzichtig mee moet omgaan.”

Wanneer je het allemaal op een rijtje zegt, klinkt het als een grote en complexe taak om die gezondheidskloof te dichten. Wat als dit een hulpverlener overweldigt?
“Je kan als hulpverlener het gevoel hebben dat je maar een klein stukje kan beïnvloeden. En ja, dat kan zorgen voor een gevoel van machteloosheid. Maar als elke hulpverlener zo reageert raken we nergens. Het is zo belangrijk om met heel veel samen kleine dingen te doen. Het beleid kan hier ook veel in doen. Wij pleiten voor Health in all policies. Gezondheid zou een lens moeten zijn waar in alle sectoren rekening mee gehouden wordt. Als men nadenkt over een nieuw mobiliteitsplan, dan moet gezondheid mee een argument zijn. Het is gemakkelijk om een doorgangsroute door een kansarme buurt te laten lopen omdat de kans op tegenkanting daar veel kleiner zal zijn, terwijl dat net de buurt is waar de gezondheidsrisico’s het grootst zijn.”

Wat is voor u een goed voorbeeld van een lokaal of klein project dat goed werk levert om de kloof een beetje te dichten?
“Ik denk dan onmiddellijk aan een huisartsenpraktijk die uitbreidde en er bewust voor koos om een verpleegkundige aan te werven in plaats van nog een arts. Daarnaast stelden ze hun praktijk ook enkele uren per week open voor een psychologe. ‘Dat is de beste beslissing die ik ooit kon nemen’, vertelde de huisarts me later. ‘Net dat interdisciplinair werken helpt me vooruit.’ De artsen in de praktijk delen hun taken, kijken met frisse ideeën naar de dagelijkse realiteit die de praktijk binnenwandelt. Maar ze kunnen ook betere zorg voor de patiënten garanderen. Zo meldde er zich een patiënt aan met een wonde die verzorging nodig had. De man kwam uit een ingewikkelde thuissituatie. Die patiënt konden ze makkelijk doorverwijzen naar de verpleegkundige, die hier de nodige tijd voor nam en de patiënt leerde hoe hij zelf die wonde kon verzorgen. Door goed te delegeren won iedereen tijd, die ze konden besteden aan andere zorgvragen. 

Ik geef bewust dit voorbeeld recht uit de praktijk. We hebben niet altijd nood aan nog meer projecten en nog meer initiatieven die zich toespitsen op een bepaalde problematiek of doelgroep. Daarmee zeg ik niet dat ik die initiatieven niet naar waarde schat. Ze zijn van onschatbare waarde. Maar dat zijn evenzeer de verhalen uit de dagelijkse praktijk, waar er elke dag opnieuw ondersteuning is en waar een hulpverlener voelt dat hij zijn job goed kon doen en de patiënten de nodige zorg en tijd kon geven. 

 

TEKST: KIM MARLIER • BEELD: PETER DE SCHRYVER