23 mei 2017

WERKGROEPEN BEREIDEN TOEKOMST VOOR

BASISSPECIALISTISCHE ZORG IN HET NIEUWE ZIEKENHUISLANDSCHAP

Begin 2018 wil de Vlaamse overheid het nieuwe ziekenhuislandschap van start laten gaan. Tegelijk zouden tegen dan federaal de netwerken moeten zijn gevormd en kunnen de eerste stappen in de nieuwe financiering worden geïntroduceerd, met een forfaitarisering van de honoraria voor laagvariabele zorg. De kleinere ziekenhuizen krijgen in het nieuwe verhaal een belangrijke rol voor de toegankelijkheid van de basisspecialistische zorg toegewezen. Rudy Poedts, algemeen directeur van het Sint-Franciscusziekenhuis Heusden-Zolder, maakt een stand van zaken.

Rudy Poedts: Begin 2016 presenteerde het kabinet van Vlaams minister Jo Vandeurzen zijn plannen voor een nieuw ziekenhuislandschap. Zowel de kleine als de grote ziekenhuizen konden bedenkingen formuleren. We zijn er toen in geslaagd om een aparte actielijn, specifiek voor de basisspecialistische zorg en de rol ervan, aan het concept toe te voegen. Vandaag zijn vier werkgroepen actief om de actielijn verder uit te werken. Parallel werkt ook het kabinet aan het plan verder. Nog voor de zomer willen we samen­komen en bekijken hoe deze visies op elkaar aansluiten.

Waarom was die toevoeging als aparte actielijn nodig?
In het originele plan was er op zijn minst de perceptie van een bedreiging voor de kleinere lokale ziekenhuizen. Grote netwerken zouden wel eens kunnen leiden tot minder toegankelijkheid voor lokale zorgvragers. De Vlaamse overheid had hier oren naar, want ze wil de patiënt centraal stellen en toegankelijkheid is daarbij een fundamenteel principe. Bovendien kunnen we basisspecialistische zorg ook gemakkelijk koppelen aan de eerste lijn en alle ontwikkelingen die de eerstelijnsconferenties in gang hebben gezet.

We hebben nood aan meer horizontale zorgtrajecten. We evolueren van lange ziekenhuisopnames naar kortere opnames, naar dagopnames en naar meer behandelingen in de thuiscontext. Een mooi voorbeeld is chemotherapie, die vroeger voorbehouden was voor universitaire ziekenhuizen, later voor grote algemene ziekenhuizen, daarna ook voor kleinere ziekenhuizen en vandaag zelfs voor thuishospitalisatie. Hiervoor is een goede transitie van de ene context naar de andere noodzakelijk. Ziekenhuizen reiken de hand naar de eerste lijn, zowel naar de huisartsen als naar de thuisverpleegkunde. Lokale ziekenhuizen zijn het best geplaatst voor een geleidelijke overgang van intra- naar extramurale zorg.

Ook de grote algemene en universitaire ziekenhuizen hebben lokaal een basisspecialistische opdracht te vervullen. Ik heb twintig jaar in het UZ Leuven gewerkt en zes jaar in het Ziekenhuisnetwerk Antwerpen, lang genoeg om het belang van die lokale rol goed te kennen. Basisspecialistische zorg is niet de kerntaak van deze ziekenhuizen, maar uiteraard zijn ze sterk betrokken.

Wat behoort nu eigenlijk tot die basisspecialistische zorg?
Die oefening zijn we nu aan het maken. Als we kijken naar wat de lokale ziekenhuizen aanbieden, dan komen we grosso modo tot vier prioritaire thema’s: de ouder wordende patiënt, waartoe we de geriatrie maar bijvoorbeeld ook de prostaatpathologie rekenen; de spoedgevallen; de moeder-kindzorg met de materniteit en de pediatrie; en ten slotte wat we de focused factories noemen. Die laatste categorie zijn specifieke ingrepen of behandelingen die zeer gestandaardiseerd zijn. Denk aan de klinische paden die de jongste jaren zijn ontwikkeld, bijvoorbeeld voor chemotherapie. Naast deze vier prioritaire thema’s zijn er nog een aantal die we in een later stadium zullen bekijken: revalidatie, chronische zorg (die nu met de federale projecten chronic care vorm krijgt) en de psychiatrische afdelingen in algemene ziekenhuizen.

De prioritaire thema’s zijn niet toevallig ook de thema’s die federaal worden opgepikt. Denk maar aan de spoeddiensten, waarover het op een bepaald moment luidde dat ‘de helft ervan kon worden gesloten’. Dat is ondertussen genuanceerd. De federale overheid programmeert en financiert, de Vlaamse erkent. Afstemming is dus voortdurend nodig.

Welk traject hebben jullie ondertussen gelopen?
Op 15 februari vond een kick-off plaats samen met dr. Caroline Verlinde van het kabinet van minister Vandeurzen. Onze focus gaat naar de ziekenhuizen met minder dan 400 bedden. Dat zijn er een 35-tal. In maart en april hebben we twee sessies gehad met de vier groepen, elk rond een thema.

Tijdens de eerste sessie kwamen drie aspecten aan bod: welke instrumenten en welke competenties (van artsen en andere zorgverleners) hebben basisspecialistische ziekenhuizen nodig en welke normen faciliteren of bemoeilijken de uitvoering van hun opdracht. De tweede sessie ging over de randvoorwaarden op het niveau van de netwerken voor de basisspecialistische opdrachten, over de financiële repercussies en over de governance-structuur in de nieuwe netwerken. Stel dat je in een nieuw netwerk twee materniteiten nodig hebt, maar je vertrekt van vier ziekenhuizen met elk een materniteit: hoe zorg je dan voor een goede regionale spreiding? Hiervoor zijn criteria nodig, zoals bijvoorbeeld de voorwaarde dat elke patiënt binnen een welbepaalde tijd een materniteit kan bereiken. We debatteren niet vanuit een Calimero-opstelling, maar met het oog op een goede toegankelijkheid van de basiszorg. Uiteraard is ook het financiële aspect belangrijk. Als ziekenhuizen bepaalde opdrachten zouden worden ontnomen, hoe zorgen we er in de netwerken dan voor dat die ziekenhuizen in de toekomst leefbaar blijven?

Is er een brede gedragenheid bij de ziekenhuizen voor deze ontwikkelingen?
Iedereen is ervan overtuigd dat dit een juiste richting is, maar de ongerustheid bij sommigen blijft wel. Dat is niet onlogisch. Een spoedgevallendienst is vaak goed voor de helft van alle opnamen in een ziekenhuis. Sluit je die, dan dreigt dat ziekenhuis stilletjes uit te doven. Daarom moeten we out-of-the-box durven te denken. Misschien moeten we niet al die patiënten via spoed binnen laten komen. Wat als we een koppeling maken met de eerste lijn? Patiënten kunnen misschien rechtstreeks van een huisartsenwachtpost naar een verpleegafdeling van een ziekenhuis worden verwezen, zonder via spoed te gaan. Dan krijg je meteen een ander verhaal. Of als een patiënt op eigen houtje naar een spoedgevallendienst gaat, dan kan hij na onderzoek misschien verwezen worden naar een ziekenhuis dichter in zijn eigen buurt. Goede afspraken kunnen het voor iedereen leefbaar houden en de toegankelijkheid van kwaliteitsvolle zorg op een efficiënte wijze blijven garanderen.

Dat valt gemakkelijker te realiseren nu de ziekenhuizen in netwerken gaan samenwerken. De huidige normen faciliteren de samenwerking in netwerken echter niet altijd. Soms werken ze eerder de concurrentie in de hand. Concurrentie op het vlak van kwaliteit is gezond, maar financieel mag die niet zo hard spelen. Ook kleine ziekenhuizen als dat in Malle hebben een NIAZ-accreditatie en ik heb net zelf de bevestiging gekregen dat ook het Sint-Franciscusziekenhuis een NIAZ-accreditatie krijgt: met de kwaliteit zit het dus wel goed in de kleine ziekenhuizen.

Hoe is de verstandhouding tussen de grote ziekenhuizen en de kleinere in deze tijden van netwerkvorming?
Ik ben zelf ooit gestart als thuisverpleegkundige, heb in diverse ziekenhuizen gewerkt en ben ook bestuurder in voorzieningen. Ik besef dus goed dat elk in de eerste plaats bezorgd vanuit zijn eigen perspectief naar de dingen kijkt. Een netwerk zal uit minstens twee algemene ziekenhuizen moeten bestaan. Dat betekent dat ook de grote en universitaire ziekenhuizen uit hun comfortzone moeten komen en op zoek gaan naar geschikte partners. Iedereen moet aan tafel om te praten. We moeten vertrouwen hebben en onderhandelen op basis van gelijkwaardigheid. Maar de financiering staat vandaag nog altijd haaks op de netwerkvorming. Ik ben tevens lid van het bureau van de Federale Raad van Ziekenhuisvoorzieningen, waar we proberen die financiële remmen weg te halen.

Werken de federale en de Vlaamse overheid goed samen in deze fase?
Op dit moment ben ik eerder positief gestemd. Er lijken goede afspraken en een goede afstemming te zijn. Mee onder druk van de sector toetsen beide overheden voornemens bij elkaar en houden ze elkaar op de hoogte. Dat moet wel, anders komen we er nooit.

Welke timing houden jullie aan?
Je mag alvast 18 oktober vrijhouden in je agenda. Naar analogie van de eerstelijnsconferentie organiseert de Vlaamse overheid dan voor de ziekenhuizen een conferentie met als onderdeel ‘Hospital of the future’. Parallel zet ook de federale overheid stappen. Tegen de zomer zou de inhoud van de nieuwe ziekenhuiswet op papier staan en naar het parlement gaan. Ook het 'programmatieprogramma’ – welke diensten eerst worden geprogrammeerd – wordt voor het einde van dit jaar vastgelegd. Tegen dan moeten ook de netwerken gevormd zijn. Dat past dan weer in de Vlaamse kalender om vanaf 2018 te starten met de implementatie van het nieuwe ziekenhuislandschap.

Wat de financiering betreft, zou op 1 januari 2018 de forfait voor laagvariabele zorg worden ingevoerd. Dat gaat over heel planbare en beheersbare zorg, ook op financieel gebied. In eerste instantie worden alleen de artsenhonoraria geforfaitariseerd, later ook het gedeelte BFM (Budget Financiële Middelen, het budget dat de ziekenhuizen rechtstreeks krijgen). Het gaat over een beperkt aantal pathologieën, maar die kunnen voor kleine ziekenhuizen mogelijks tot 50 % van hun opnamen betekenen. Het jammere is dat we vandaag nog altijd niet weten over welk bedrag van forfait we hier spreken. Ziekenhuizen noch artsen weten dus waar ze straks aan toe zullen zijn. De honoraria van de artsen bepalen via de afhoudingen ook een wezenlijk aandeel van de inkomsten voor de ziekenhuizen.

Er is veel in beweging op verschillende fronten om in 2018 van start te kunnen gaan. Als we die datum niet halen, dan bestaat de kans dat de invoering voor een volgende legislatuur zal zijn en dan verliezen we misschien kostbare tijd.

Hoe staan de artsen vandaag tegenover deze ontwikkelingen?
De geesten zijn gerijpt. Iedereen luistert naar iedereen. Iedereen moet wat water bij de wijn doen, maar iedereen kan er ook op vooruit gaan. Ook voor de artsen zitten er positieve aspecten aan de netwerkvorming. We moeten streven naar een win-winsituatie voor artsen, ziekenhuizen én patiënten, met een langetermijnvisie en duurzame oplossingen.

Op het ene gebied verloopt alles vlotter dan op het andere. In de ouderenzorg zijn de noden en de vragen zo groot, dat samenwerking vlot gaat: er is werk genoeg voor iedereen. In de moeder-kindzorg is dat een ander verhaal. Maar wie krampachtig probeert vast te houden aan wat hij heeft, knijpt het zand in zijn hand zo hard, dat hem finaal meer en meer ontglipt. Vergelijk die situatie dan weer met de spoedgevallendienst, die een zeer grote investering vergt en waar er een groot tekort aan spoedartsen heerst. Als een ziekenhuis zijn spoed sluit, komen er heel wat middelen vrij die elders kunnen worden geïnvesteerd. Elke context is dus anders.

Zijn er nog bijzondere knelpunten of opportuniteiten?
Een belangrijke struikelsteen is de btw-wetgeving. In de netwerken zullen ziekenhuizen elkaar misschien bepaalde activiteiten of materialen moeten doorrekenen met facturen. Op die facturen moet mogelijks btw worden betaald. Dat zijn financiële middelen die zomaar uit de gezondheidszorg worden weggetrokken en rechtstreeks naar de overheid terugvloeien. Zowel Vlaams als federaal reageren dat ze hierover niets te zeggen hebben, maar schuiven daarmee het probleem door naar de ziekenhuizen. Terwijl je er toch vanuit zou mogen gaan dat de verschillende beleidsdomeinen met elkaar samenwerken.

Er zijn in veel regio’s al initiatieven voor schaalvoordelen door samenaankoop. Maar er zijn nog andere opportuniteiten waar de overheid een belangrijke rol in kan spelen. Ik verwijs naar een recente studie van het Rekenhof die aangeeft dat een gemeenschappelijke pathologie-grouper een aanzienlijke kostenbesparing zou kunnen betekenen.

Een sterk punt voor de kleine ziekenhuizen is hun lokale inbedding. Ze hebben doorgaans goede banden en korte lijnen met de gemeente en andere lokale actoren zoals de brandweer en politie, wat mogelijks minder evident is voor grote ziekenhuizen. Die lokale focus zorgt voor een grote flexibiliteit. Al zijn er uiteraard ook culturele verschillen. Een ziekenhuis in een grootstad kan je nauwelijks vergelijken met een ziekenhuis in een studentenstad of een ziekenhuis in Limburg met een grote lokale Turkse gemeenschap. Die specifieke inbedding is belangrijk, ook met het oog op een goede toegankelijkheid voor de patiënten.

GETUIGENISSEN

“Het thema van de ouder wordende populatie gaat heel breed. We moeten de patiënt vanuit een holistisch perspectief opvolgen, met heel wat linken naar andere disciplines. De discussie hierover blijkt erg zinvol en verloopt heel dynamisch. In de werkgroep is een grote behoefte aan iets meer flexibiliteit in de aanpak. De normering wordt als te strak ervaren. Daarnaast is er nood aan één screeningsinstrument, dat bijvoorbeeld ook op spoeddiensten en in de eerste lijn zou worden gebruikt. Een praktisch knelpunt dat nog moet worden weggewerkt, is een betere afstemming van verantwoorde en erkende bedden in de geriatrie. En wat de toekomst betreft moeten we zeker oog hebben voor voldoende algemene internisten. Tegen de zomer willen we met de werkgroep kunnen landen. Maar dan volgt nog afstemming met de andere werkgroepen. Veel aspecten lopen immers over alle werkgroepen heen. Maar ik heb er goede moed in.”

Koen Vancraeynest, algemeen directeur AZ Sint-Jozef Malle en voorzitter van de werkgroep ‘Ouder wordende populatie’

“Ik zit de werkgroep ‘Moeder-kind’ voor samen met gynaecologe dr. Christel Depestel van AZ Sint-Jozef Malle. Het is geen gemakkelijke werkgroep, omdat er moet worden bespaard. Materniteiten liggen historisch vaak aan de basis van een ziekenhuis. Heeft elk ziekenhuis een pediatrie nodig? Theoretisch misschien niet, maar een materniteit zonder pediatrie is niet evident. En omgekeerd: vind maar eens een pediater die bereid is in een ziekenhuis zonder materniteit te werken. Dat is niet vanzelfsprekend. Voor het zorgprogramma pediatrie bestaat inhoudelijk wel een groot draagvlak. Met uitzondering van de bepaling dat een ziekenhuis met meerdere campussen maar één programma B zou mogen bieden. Dat zou bijvoorbeeld in Antwerpen voor problemen zorgen. De zorg voor kinderen is bij uitstek een dienstverlening die mensen dicht bij huis willen. Maar laat ons samen kijken welke elementen we op Vlaams niveau kunnen realiseren uit het zorgprogramma. We komen er wel.”

Dr. Johan Pauwels, algemeen directeur AZ Heilige Familie in Rumst en voorzitter van de werkgroep ‘Moeder-kind’

“De besprekingen in de werkgroep ‘Focused factories’ verlopen constructief. Focused factories zijn gespecialiseerde klinieken rond één pathologie. Bijvoorbeeld voor oogaandoeningen. Die klinieken lenen zich uitstekend voor basisspecialistische ziekenhuizen. Ze werken immers heel gestandaardiseerd rond veel voorkomende aandoeningen die laagdrempelig in de eigen buurt kunnen worden aangeboden zonder al te hoge investeringen. Ook grote ziekenhuizen kunnen die focused factories aanbieden; het is geen exclusiviteit voor kleine ziekenhuizen. Er bestaat een grote consensus over de plaats van focused factories in de basisspecialistische zorg, maar dat betekent niet dat alles rond is. We moeten dit immers in een breder kader uitwerken. En vooral in het netwerkverhaal zijn er nog veel onduidelijkheden, bijvoorbeeld over de juridische vormen en de financiële stromen. De bereidheid om tot oplossingen te komen is sterk aanwezig, maar het is vandaag nog een kluwen. Al gaat het dus wel de goede richting uit.

Bart Van Bree, afgevaardigd bestuurder Sint-Jozefkliniek Bornem en voorzitter van de werkgroep ‘Focused factories’

“Veel locoregionale ziekenhuizen liggen in kleinstedelijk gebied en zijn voor de burgers het meest nabije ziekenhuis. In zowat 80 % van de 112-oproepen kunnen patiënten worden geholpen in het locoregionale ziekenhuis tegen een verantwoorde prijs. Indien die ziekenhuizen hun functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg verliezen, zullen de 112-ziekenwagens, de PIT’s en de MUG’s niet meer naar die ziekenhuizen kunnen rijden. De facto zou dit de sluiting van deze ziekenhuizen betekenen. De werkgroep Spoedgevallen ijvert unaniem voor andere concepten en een nieuwe hiërarchie binnen de spoeddiensten. Als een functie gespecialiseerde spoedgevallenzorg niet meer realiseerbaar is, zou er minstens een ‘proxispoed’ moeten komen, in combinatie met een huisartsenwachtpost en een PIT. Binnen onze werkgroep, met ook een vertegenwoordiging van huisartsen, is er daarover een algemene consensus. In de komende weken werken we verder aan dit concept. In het debat rond de netwerken en de programmatie is ruimte nodig voor nieuwe concepten die de toegankelijkheid en de nabijheid van zorg blijven garanderen. Dat is geen overbodige luxe met het oog op de vergrijzing.”

Frank Lippens, algemeen directeur Sint-Vincentiusziekenhuis Deinze en voorzitter van de werkgroep ‘Spoedgevallen’

TEKST: FILIP DECRUYNAERE • BEELD: MINE DALEMANS